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PROVAS DE AVALIAO DO METABOLISMO DA GLICOSE


1)ESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE (TOTG)

Indicao:

um teste recomendado pela American Diabetes Association (ADA) e pela Sociedade Brasilera de Diabetes (SBD) para o diagnstico de diabetes mellitus (DM) e do pr-diabetes, apesar de no ser universalmente aceito devido sua baixa reprodutibilidade. Mais recentemente, vem sendo substitudo pela hemoglobina glicada (A1c) para estes diagnsticos por ter mostrado relao mais consistente com complicaes do diabetes.

Em gestantes, existe associao de riscos para me e feto com resultados alterados obtidos no TOTG. Assim, o TOTG est indicado entre a 24 e 28 semana de gestao em todas as gestantes sem diagnstico prvio de diabetes ou diabetes gestacional (DMG). Lembramos que o DMG consiste na intolerncia aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez na gestao, acometendo entre 3-25% das gestaes, dependendo do grupo tnico, da populao e do critrio diagnstico utilizado.

A incidncia do DMG est aumentando em paralelo com o aumento do DM2. Os fatores de risco para DMG encontram-se no quadro 1.

QUADRO 1 Fatores de risco para DMG

O IASDPG recomenda a realizao da medida da glicemia de jejum ainda no primeiro trimestre da gestao com o objetivo de detectar a presena de DM em fase precoce da gravidez. Caso glicemia maior ou igual a 126 mg/dL ou A1c maior ou igual a 6,5% provvel que se trate de um diabetes j existente na fase pr-gestacional, no diagnosticado previamente, no sendo necessrio realizar o TOTG. Da mesma forma, pacientes com glicemia de jejum entre 92 e 126 mg/dL (confirmada em uma segunda coleta), so diagnosticados com DMG, no sendo necessrio realizar o TOTG. O algoritmo abaixo ilustra o roteiro recomendado no rastreamento de DMG:

ALGORITMO DE DIAGNSTICO DE DM NA GESTAO

DM: diabetes mellitus, DMG: diabetes mellitus gestacional, TOTG: teste oral de tolerncia glicose, GJ: glicosede jejum, A1C: hemoglobina glicada.

* GJ elevada em duas ou mais ocasies.

Realizao do exame:

Preparo do paciente:

A Organizao Mundial de Sade (OMS) definiu os critrios para a realizao do TOTG visando minimizar a variabilidade intra- e interindividual:

- A alimentao nos trs dias que antecedem o exame deve conter, no mnimo, 150 g de carboidratos por dia.

- Manter a atividade fsica habitual nos dias que precedem o exame.

- No dia do exame, observar jejum de 8 horas, sendo permitida a ingesto de gua, mas no de caf.

- No fumar ou caminhar durante o perodo do exame.

- Anotar medicaes em uso e intercorrncias capazes de alterar a glicemia.

Tempos:

- No gestantes: jejum e 120 minutos aps a ingesto de glicose.

- Gestantes: jejum, 60 e 120 minutos aps a ingesto de glicose.

Substncia administrada e dose:

- 75 g de glicose anidra (ou 82,5 g de glicose monoidratada) dissolvidos em 250 mL a 300 mL de gua, ingeridos em, no mximo, 5 minutos.

OBS: a soluo de glicose fornecida pelo laboratrio.

Interpretao:

- A interpretao do TOTG em pacientes no gestantes encontra-se no quadro 2.

Quadro 2 - Categorizao de normais e diagnsticos de DM de acordo com o TOTG.

*Com 75 g de glicose anidra. **Com sintomas clssicos de DM. DM: - diabetes mellitus; A1C: - hemoglobina glicada; TOTG: - teste oral de tolerncia glicose; GJA: - glicemia de jejum alterada; DTG: diminuio de tolerncia glicose.
Modificado de ADA Position Statement. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2010; 33 (Suppl 1):562-69.

- A interpretao do TOTG em pacientes gestantes encontra-se no quadro 3.

Quadro 3 - Diagnstico do diabetes mellitus em gestante

Na gestante considerado para o diagnstico de diabetes o valor em um dos 3 tempos iguais ou maiores do que os limites mximos mostrados no Quadro 3.

Recomendaes e observaes:

- No existe padronizao para as curvas cujas amostras so coletadas em outros tempos como 30, 60, 90, 180, 240 minutos ou mais e no recomendado o seu uso para o diagnstico de hipoglicemia.

Sugesto de leitura complementar:

Albuquerque R. Diagnstico do diabetes mellitus. In: Vencio S, Fontes R, Scharf M. Manual de Diagnstico Laboratorial na Prtica do Endocrinologista. Gen Ed. Rio de Janeiro, 2013.

American Diabetes Association. Position sta- tement, diagnosis and classification of dia- betes mellitus. Diabetes Care. 2010, 33(Suppl 1):562-69.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care. 2012; 35(Suppl 1):S11-S63.

HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Coope- rative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008; 258:1991-2002.

International Association de Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyper- glycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33:676-82.

Diretrizes da sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014.

2) GLICEMIA PS PRANDIAL

Indicao:

A monitorizao da glicemia ps prandial (GPP) especialmente indicada para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) em uso de insulina. A dosagem em laboratrio pouco prtica para esse fim, devendo-se dar preferncia monitorao domiciliar com glicemia capilar. Para pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no h evidncia de que haja vantagem em se fazer a GPP para o controle do diabetes.
Sua principal indicao fica restrita a eventuais confirmaes de glicemias realizadas em domiclio em aparelhos portteis e naqueles casos em que a A1c apresenta resultados frequentemente dspares das glicemias capilares e das glicemias de jejum

Realizao do exame:

Preparo do paciente:

- Manter a dieta habitual e medicaes prescritas pelo mdico assistente

Tempos:

- Coleta nica 2 horas aps a ingesto da refeio

Substncia administrada e dose:

- O ideal que o paciente faa a sua refeio habitual e se dirija ao laboratrio para coleta aps 2 horas. A refeio ideal o almoo por ser a de maior valor calrico e conter os diversos nutrientes.

- Caso o mdico deseje o exame em outro horrio, recomendamos que conste na solicitao mdica a condio desejada.

Interpretao: Glicose, 2 horas ps prandial, inferior ou igual a 139 mg/dL indica bom controle do diabetes em adultos com diabetes tipo 2.

Recomendaes e observaes:

- Deve ser dada prioridade monitorao domiciliar frequente com glicemia capilar em vez da solicitao ocasional dessa em laboratrio.

Sugesto de leitura complementar:

Ceriello A, Esposito K, Piconi L et al. Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients. Diabetes. 2008; 57:1349-54.

Mendes ABV et al. Prevalence and correlates of inadequate glycaemic control: Results from a nationwide survey in 6,671 adults with diabetes in Brazil. Acta Dia- betol. 2010 June; 47(2):137-145. DOI 10.1007/ s00592-009-0138-z.

Pimazoni-Netto A, Rodbard D. Zanella MT. Rapid improvement of glycemic control in type 2 diabetes using weekly intensive multifactorial interventions: Structured glucose monitoring, patient education, and adjustment of therapy A randomized controlled trial. Diabetes Technol & Therap 2011; 13(10):997-1004.

Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2011. Editora AC Farmacutica, 2011.

3)MONITORAO CONTNUA DA GLICOSE (CGMS)

Indicao:

Existem vrios sistemas comerciais disponveis para monitorao contnua de glicose (MCG), todos com um objetivo comum, contribuir com a otimizao do controle glicmico do paciente diabtico. Estes equipamentos permitem um registro bastante preciso do comportamento das glicemias ao longo de um perodo de at 6 dias (mdia 3 dias).

Destacamos as principais indicaes do exame:

- pacientes diabticos de difcil controle;

- otimizar ajustes na conduta teraputica do diabetes;

- avaliao do impacto de modificaes do estilo de vida sobre o controle glicmico;

- pacientes com A1c em desacordo com o registro das glicemias capilares;

- monitorao de condies nas quais o controle glicmico intensivo seja necessrio, como diabetes gestacional e crianas.

- investigao de hipoglicemia em pacientes diabticos ou no.

Realizao do exame:

Tempos:

O teste iniciado atravs da introduo de um sensor flexvel no tecido subcutneo da regio abdominal (ou eventualmente dorsal) do paciente. Este sensor capta a cada 10 segundos os sinais eletrnicos resultantes da reao da glicose oxidase, sendo a intensidade destes sinais eletrnicos proporcional quantidade de glicose presente no lquido intersticial do sub-cutneo. Os sinais eletrnicos so transmitidos atravs de um cabo fino e flexvel at um monitor (do tamanho de um celular pequeno), ou mais recentemente, at prescindem de sistema com cabo, como quando utilizado o sistema iPro2. Os sinais eletrnicos so convertidos ento em valores de glicose, sendo registrado um resultado a cada 5 minutos. Ao final do exame as glicemias armazenadas pelo monitor ou sistema iPro2 so transmitidas para um computador e processadas atravs de um programa especfico, que gera grficos e tabelas com todo registro das glicemias durante o perodo de monitoramento.

O perodo de monitoramento varia de acordo com a indicao mdica, mas habitualmente gira em torno de 3 dias, podendo chegar a 6 dias no sistema iPro2.

Ao final deste perodo o paciente deve retornar a unidade para fazer a retirada do sensor e a devoluo do equipamento.

Substncia administrada e dose:

No se aplica.

Interpretao:

Os dados de todo o perodo so exibidos sob a forma de tabelas e grficos ilustrando em riqueza de detalhes o comportamento da glicose em todo perodo estudado, como ilustrado nos exemplos a seguir (grficos 1, 2 e 3):

GRFICO 1 - PADRES E TENDNCIAS GLICMICAS DIRIAS:

GRFICO 2 - PADRES E TENDNCIAS GLICMIAS EM TODO PERODO ESTUDADO:

GRFICO 3 - PADRO E TENDNCIAS GLICMICAS PR E PS PRANDIAIS:

Recomendaes e observaes:

Como h um atraso de 10 a 15 minutos para a correlao entre a glicemia intersticial e a glicemia capilar necessrio que o paciente realize glicemias capilares peridicas em tempos pr-definidos para a calibrao do sistema e pareamento entre as duas glicemias.

Durante o perodo do teste o paciente orientado a registrar os horrios das refeies, uso de medicaes e atividades exercidas, que devem ser o mais prximo possvel do seu dia a dia habitual.

Atividades aquticas e esportes de grande contato corporal devem ser evitados, entretanto, podem a rigor ser praticadas quando utilizado o sistema iPro2.

Sugesto de leitura complementar:

Montagnana M, Lippi G, Guidi GC, Finlayson AET, Cronin NJ, Choudhary P, et al. The Juvenile Diabetes Research Foundation Con- tinuous Glucose Monitoring Study Group. NEJM. 2008 Oct; 359 (14): 1464-76.

Murphy HR, Rayman G, Lewis K, Kelly S, Johal B, Duffield C et al. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. Bri- tish Medical Journal. 2008;337:1680.

Scharf M. Monitorao glicmica domiciliar e sistemas de monitorao contnua da glicemia. In:In: Vencio S, Fontes R, Scharf M. Manual de Diagnstico Laboratorial na Prtica do Endocrinologista. Gen Ed. Rio de Janeiro, 2013.

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