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PROVAS DE AVALIAÇÃO DO METABOLISMO DA GLICOSE


TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TOTG)

Indicação:

É um teste recomendado pela American Diabetes Association (ADA) e pela Sociedade Brasilera de Diabetes (SBD) para o diagnóstico de diabetes mellitus (DM) e do pré-diabetes, apesar de não ser universalmente aceito devido à sua baixa reprodutibilidade. Mais recentemente, vem sendo substituído pela hemoglobina glicada (A1c) para estes diagnósticos por ter mostrado relação mais consistente com complicações do diabetes.

Em gestantes, existe associação de riscos para mãe e feto com resultados alterados obtidos no TOTG. Assim, o TOTG está indicado entre a 24ª e 28ª semana de gestação em todas as gestantes sem diagnóstico prévio de diabetes ou diabetes gestacional (DMG). Lembramos que o DMG consiste na intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez na gestação, acometendo entre 3-25% das gestações, dependendo do grupo étnico, da população e do critério diagnóstico utilizado.

A incidência do DMG está aumentando em paralelo com o aumento do DM2. Os fatores de risco para DMG encontram-se no quadro 1.

QUADRO 1 – Fatores de risco para DMG

O IASDPG recomenda a realização da medida da glicemia de jejum ainda no primeiro trimestre da gestação com o objetivo de detectar a presença de DM em fase precoce da gravidez. Caso glicemia ≥ 126 mg/dL ou A1c ≥ 6,5% é provável que se trate de um diabetes já existente na fase pré-gestacional, não diagnosticado previamente, não sendo necessário realizar o TOTG. Da mesma forma, pacientes com glicemia de jejum entre 92 e 126 mg/dL (confirmada em uma segunda coleta), são diagnosticados com DMG, não sendo necessário realizar o TOTG. O algoritmo abaixo ilustra o roteiro recomendado no rastreamento de DMG:

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE DM NA GESTAÇÃO

DM: diabetes mellitus, DMG: diabetes mellitus gestacional, TOTG: teste oral de tolerância à glicose, GJ: glicose de jejum, A1C: hemoglobina glicada.

* GJ elevada em duas ou mais ocasiões.

Realização do exame:

Preparo do paciente:

A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu os critérios para a realização do TOTG visando minimizar a variabilidade intra- e interindividual:

- A alimentação nos três dias que antecedem o exame deve conter, no mínimo, 150 g de carboidratos por dia.
- Manter a atividade física habitual nos dias que precedem o exame.
- No dia do exame, observar jejum de 8 horas, sendo permitida a ingestão de água, mas não de café.
- Não fumar ou caminhar durante o período do exame.
- Anotar medicações em uso e intercorrências capazes de alterar a glicemia.

Tempos:
- Não gestantes: jejum e 120 minutos após a ingestão de glicose.
- Gestantes: jejum, 60 e 120 minutos após a ingestão de glicose.

Substância administrada e dose:
- 75 g de glicose anidra (ou 82,5 g de glicose monoidratada) dissolvidos em 250 mL a 300 mL de água, ingeridos em, no máximo, 5 minutos.

OBS: a solução de glicose é fornecida pelo laboratório.

Interpretação:
A interpretação do TOTG em pacientes não gestantes encontram-se no quadro 2.

Quadro 2 - Categorização de normais e diagnóstico de DM de acordo com o TOTG.

*Com 75 g de glicose anidra. **Com sintomas clássicos de DM DM - diabetes mellitus; A1C - hemoglobina glicada; TOTG - teste oral de tolerância à glicose; GJA - glicemia de jejum alterada; DTG – diminuição de tolerância à glicose. Modificado de ADA Position Statement. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2010; 33 (Suppl 1):562-69.

Na gestante é considerado para o diagnóstico de diabetes o valor em um dos 3 tempos iguais ou maiores do que os limites máximos mostrados no Quadro 3.

Quadro 3 - Diagnóstico do diabetes mellitus em gestantes

TOTG: teste oral de tolerância à glicose. Glicemia em um destes tempos acima dos níveis mencionados faz o diagnóstico de diabetes.

Recomendações e observações:

- Não existe padronização para as curvas cujas amostras são coletadas em outros tempos como 30, 60, 90, 180, 240 minutos ou mais e não é recomendado o seu uso para o diagnóstico de hipoglicemia.

Sugestão de leitura complementar:

Albuquerque R. Diagnóstico do diabetes mellitus. In: Vencio S, Fontes R, Scharf M. Manual de Diagnóstico Laboratorial na Prática do Endocrinologista. Gen Ed. Rio de Janeiro, 2013.

American Diabetes Association. Position sta- tement, diagnosis and classification of dia- betes mellitus. Diabetes Care. 2010, 33(Suppl 1):562-69.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care. 2012; 35(Suppl 1):S11-S63.

HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Coope- rative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008; 258:1991-2002.

International Association de Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyper- glycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33:676-82.

Diretrizes da sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014.

Sugestão de leitura complementar:

Ceriello A, Esposito K, Piconi L et al. Oscilla¬ting glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients. Diabetes. 2008; 57:1349-54.

Mendes ABV et al. Prevalence and correlates of inadequate glycaemic control: Results from a nationwide survey in 6,671 adults with diabetes in Brazil. Acta Dia- betol. 2010 June; 47(2):137-145. DOI 10.1007/ s00592-009-0138-z.

Pimazoni-Netto A, Rodbard D. Zanella MT. Rapid improvement of glycemic control in type 2 diabetes using weekly intensive multifactorial interventions: Structured glucose monitoring, patient education, and adjustment of therapy – A randomized controlled trial. Diabetes Technol & Therap 2011; 13(10):997-1004.

Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes – 2011. Editora AC Farmacêutica, 2011.

MONITORAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE (CGMS)

Indicação:
Existem vários sistemas comerciais disponíveis para monitoração contínua de glicose (MCG), todos com um objetivo comum, contribuir com a otimização do controle glicêmico do paciente diabético. Estes equipamentos permitem um registro bastante preciso do comportamento das glicemias ao longo de um período de até 6 dias (média 3 dias).

Destacamos as principais indicações do exame:
- pacientes diabéticos de difícil controle;
- otimizar ajustes na conduta terapêutica do diabetes;
- avaliação do impacto de modificações do estilo de vida sobre o controle glicêmico;
- pacientes com A1c em desacordo com o registro das glicemias capilares;
- monitoração de condições nas quais o controle glicêmico intensivo seja necessário, como diabetes gestacional e crianças.
- investigação de hipoglicemia em pacientes diabéticos ou não.

Realização do exame:

Tempos: O teste é iniciado através da introdução de um sensor flexível no tecido subcutâneo da região abdominal (ou eventualmente dorsal) do paciente. Este sensor capta a cada 10 segundos os sinais eletrônicos resultantes da reação da glicose oxidase, sendo a intensidade destes sinais eletrônicos proporcional à quantidade de glicose presente no líquido intersticial do sub-cutâneo. Os sinais eletrônicos são transmitidos através de um cabo fino e flexível até um monitor (do tamanho de um celular pequeno), ou mais recentemente, até prescindem de sistema com cabo, como quando utilizado o sistema iPro™2. Os sinais eletrônicos são convertidos então em valores de glicose, sendo registrado um resultado a cada 5 minutos. Ao final do exame as glicemias armazenadas pelo monitor ou sistema iPro™2 são transmitidas para um computador e processadas através de um programa específico, que gera gráficos e tabelas com todo registro das glicemias durante o período de monitoramento.
O período de monitoramento varia de acordo com a indicação médica, mas habitualmente gira em torno de 3 dias, podendo chegar a 6 dias no sistema iPro™2.
Ao final deste período o paciente deve retornar a unidade para fazer a retirada do sensor e a devolução do equipamento.

Substância administrada e dose:
Não se aplica.

Interpretação:
Os dados de todo o período são exibidos sob a forma de tabelas e gráficos ilustrando em riqueza de detalhes o comportamento da glicose em todo período estudado, como ilustrado nos exemplos a seguir (gráficos 1, 2 e 3):

GRÁFICO DE PADRÕES E TENDÊNCIAS GLICÊMICAS DIÁRIAS:

Gráfico 1

GRÁFICO DE PADRÕES E TENDÊNCIAS GLICÊMIAS EM TODO PERÍODO ESTUDADO:

Gráfico 2

GRÁFICO DE PADRÁO E TENDÊNCIAS GLICÊMICAS PRÉ E PÓS PRANDIAIS:

Gráfico 3

Recomendações e observações:

Como há um atraso de 10 a 15 minutos para a correlação entre a glicemia intersticial e a glicemia capilar é necessário que o paciente realize glicemias capilares periódicas em tempos pré-definidos para a calibração do sistema e pareamento entre as duas glicemias.
Durante o período do teste o paciente também anota horários de refeições, uso de medicações e atividades exercidas, que devem ser o mais próximo possível do seu habitual.
Atividades aquáticas e esportes de grande contato corporal devem ser evitados, entretanto, podem a rigor ser praticadas quando utilizado o sistema iPro™2.

Sugestão de leitura complementar:

Montagnana M, Lippi G, Guidi GC, Finlayson AET, Cronin NJ, Choudhary P, et al. The Juvenile Diabetes Research Foundation Con- tinuous Glucose Monitoring Study Group. NEJM. 2008 Oct; 359 (14): 1464-76.

Murphy HR, Rayman G, Lewis K, Kelly S, Johal B, Duffield C et al. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. Bri- tish Medical Journal. 2008;337:1680.

Scharf M. Monitoração glicêmica domiciliar e sistemas de monitoração contínua da glicemia. In:In: Vencio S, Fontes R, Scharf M. Manual de Diagnóstico Laboratorial na Prática do Endocrinologista. Gen Ed. Rio de Janeiro, 2013.

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