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GLICOSE E INSULINA

TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TOTG):

A realização do teste de sobrecarga de 75 gramas está indicada quando:

- glicose plasmática de jejum ≥100mg/dl e < 126mg/dl;
- glicose plasmática < 100mg/dl na presença de dois ou mais fatores de risco para DM (listados abaixo) 
em indivíduos com idade ≥45 anos.

FATORES DE RISCO PARA DM:

- história familiar de DM em primeiro grau;
- excesso de peso (IMC > = 25 kg/m2);
- sedentarismo;
- HDL colesterol baixo (< = 40mg/dl para sexo feminino e < = 35mg/dl para sexo masculino)ou triglicerídeos elevados
(> 150 mg/dl);
- hipertensão arterial;
- DM gestacional prévio;
- história de macrossomia fetal ou de abortamentos de repetição ou mortalidade perinatal;
- uso de medicação hiperglicemiante.

Este teste também pode ser utilizado para o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, como uma alternativa
ao teste de 3 horas com 100g de glicose.

REALIZAÇÃO DO EXAME:
Preparo do paciente: jejum de 8 a 10 horas.
Nos três dias que antecedem a prova devem ser ingeridos pelo menos 150 g de carbohidratos.
Tempos: Basal e 120 minutos.
Substância administrada e dose: 75 g de glicose anidra por via oral (1,75 g/kg de peso até um máximo de 75 g de glicose anidra, para crianças até 43 Kg).
OBS: doses equivalentes nas preparações comerciais disponíveis. Ex: Dextrosol = 82,5 g; Destromil = 75 g)

INTERPRETAÇÃO:
- Normal: Glicemia até 99 mg/dL em jejum e até 139 mg/dL após a sobrecarga com glicose;
- Diabetes mellitus: Glicemia de jejum > = 126mg/dl (em dieta livre, em duas dosagens em dias diferentes) ou > = 200 mg/dL após a sobrecarga.
- Tolerância a glicose diminuída: Glicemia em jejum entre 100 e 125 mg/dL e, após a sobrecarga > = 140mg/dL, mas < 200 mg/dL.

Recomendações e observações:
Quando solicitada "curva glicêmica", sem especificação de tempos, o laboratório deverá realizar o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) com os tempos zero e 120 minutos.
Em pacientes em uso de droga hiperglicemiante e TOTG alterada, o teste deverá ser repetido após a suspensão da medicação.
Recomendamos que conste nos laudos dos laboratórios das glicemias em jejum que o teste não está indicado quando esta for superior a 126 mg/dL e que os mesmos façam ampla divulgação à classe médica sobre os novos critérios de realização e de interpretação do exame.
O procedimento realizado em alguns laboratórios de se realizar a glicemia capilar antes do teste com a eventual suspensão do mesmo (se glicemia de jejum elevada) é desnecessário, já que não leva a risco de fato para o paciente.
Sugerimos que os laboratórios orientem e disponibilizem a dieta com 150 g de carbohidratos para os pacientes.

 

TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE, DE DUAS HORAS, COM DOSAGEM DE INSULINA

INDICAÇÃO:
Avaliação de resistência insulínica

REALIZAÇÃO DO EXAME:
Preparo do paciente: jejum de 8 a 10 horas.
Nos três dias que antecedem a prova devem ser ingeridos pelo menos 150 g de carbohidratos.
pelo menos 3 dias antes dieta com mínimo de 150 g de
carbohidratos
Tempos: Basal, 30, 60, 90 e 120 minutos.

Substância administrada e dose: 75 g de glicose anidra por via oral (1,75 g/kg de peso até um máximo de 75 g de glicose anidra, para crianças até 43 Kg).
OBS: doses equivalentes nas preparações comerciais disponíveis. Ex: Dextrosol = 82,5 g; Destromil = 75 g)

INTERPRETAÇÃO:
Não há padrão definido para a caracterização de resistência insulínica com o TOTG. Optamos por citar os critérios referidos na literatura. São utilizados por alguns autores: insulina basal > que 20 mU/ml, aumento expressivo da insulina (5 a 7 vezes maior que o basal ou maior que 300mU/ml) em qualquer ponto do TOTG.
OBS: Os índices HOMA- IR e QUICKI, que empregam dosagens basais de glicose e de insulina, estão respaldados para o diagnóstico de resistência insulínica em trabalhos cientificos nos quais se correlaciona m com o clamp euglicêmico. Todavia quando se tenta aplicá-los na clínica observa-se discrepâncias entre achados clínicos e laboratoriais .
Índice HOMA -IR = Glicose de jejum X insulina de Jejum / 22,5
Índice QUICKI = 1 / [log (insulina de jejum) + log (glicemia de jejum)]

Recomendações e observações:
Em pacientes em uso de droga hiperglicemiante e TOTG alterada, o teste deverá ser repetido após a suspensão da medicação.
O procedimento realizado em alguns laboratórios de se realizar a glicemia capilar antes do teste com a eventual suspensão do mesmo ( se glicemia de jejum elevada) é desnecessário, já que não leva a risco de fato para o paciente.
Sugerimos que os laboratórios orientem e disponibilizem a dieta com 150 g de carbohidratos para os pacientes.

PROPOSTA 1: Alguns autores consideram como resposta sugestiva de resistência insulínica dois resultados de inulina acima de 120mU/L.

Referência: Silfen ME et al. Comparision of Simple Measures of Insulin Sensitivity in Young Girls with Premature Adrenarche: The Fasting Glucose to Insulin Ratio May Be a Simple and Useful Measure. 2001. J Clin Endocrinol Metab. 86(6):2863-2869.

PROPOSTA 2: Os valores de referência do HOMA-IR variam muito de estudo para estudo. Em estudo realizado pelo laboratório Diagnósticos da América Medicina Diagnóstica com 78 pacientes normais (afastando os diabéticos, intolerantes e com glicemia de jejum alterada) com IMC<25 encontramos um HOMA-IR=2,1 +- 0,7.

TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE PROLONGADO (COM DOSAGEM DE INSULINA)

INDICAÇÃO:
Pesquisa de hipoglicemia reativa

REALIZAÇÃO DO EXAME:
Preparo do paciente: jejum de 8 a 10 horas.
Nos três dias que antecedem a prova devem ser ingeridos pelo menos 150 g de carbohidratos.
pelo menos 3 dias antes dieta com mínimo de 150 g de
carbohidratos
Tempos: Basal, 60, 120, 180 e 240 minutos.

Substância administrada e dose: 75 g de glicose anidra por via oral, ou 1,75 g/kg de peso até um máximo de 75 g, para crianças até 43 Kg.
Dextrosol = 82,5 g; Destromil = 75 g)

INTERPRETAÇÃO:
- Não há um ponto de corte aceito sem ressalvas, que configure hipoglicemia reativa. Sugere-se glicemia < = 40 mg/dl ou < =45 mg/dL em qualquer ponto do TOTG.
Sinais e sintomas inequívocos de hipoglicemia devem ser relatados no laudo, independente do valor obtido de glicemia naquele momento.
OBS: os laboratórios participantes desse consenso estão em estudo sobre a correlação entre outros valores de glicemia e sintomas clínicos de hipoglicemia, o qual será divulgado oportunamente.
- Não há resposta padronizada de insulina que seja preditiva da ocorrência de hipoglicemia reativa.
- Nos casos de suspeita de insulinoma uma relação Insulina/Glicose >0,3 em paciente não obeso, em qualquer ponto do TOTG é indicativa deste.

Recomendações e observações:
Se ocorrerem sintomas que levem à suspeita da ocorrência de hipoglicemia, interromper o teste, confirmar com glicemia capilar e coletar amostra para dosagens da glicemia e da insulinemia naquele tempo.
As dosagens de Insulina, Pró Insulina e Peptídio C, poderão realizadas quando especificadas na solicitação médica.
Em pacientes em uso de droga hiperglicemiante e TOTG alterada, o teste deverá ser repetido após a suspensão da medicação.
O procedimento realizado em alguns laboratórios de se realizar a glicemia capilar antes do teste com a eventual suspensão do mesmo ( se glicemia de jejum elevada) é desnecessário, já que não leva a risco de fato para o paciente.
Sugerimos que os laboratórios orientem e disponibilizem a dieta com 150 g de carbohidratos para os pacientes.

GLICEMIA PÓS PRANDIAL (GPP):

INDICAÇÃO:
Controle do tratamento do DM, principalmente nos casos com disparidade entre as glicemias de jejum e hemoglobina glicada ou frutosamina.

REALIZAÇÃO DO EXAME:
Preparo do paciente: manter a dieta habitual prescrita pelo médico assistente
Tempo: 2 horas após a ingestão da refeição.
Refeição: prescrita pelo médico assistente.

INTERPRETAÇÃO:
GPP até 139 mg/dL indica bom controle do diabetes.

Recomendações e Observações:
O ideal é que o paciente faça a sua refeição habitual e se dirija ao laboratório para coleta após 2 horas. A refeição ideal é o almoço por ser de maior valor calórico e conter os diversos nutrientes. Caso o médico deseje o exame em outro horário, recomendamos que conste na solicitação médica a condição desejada .
Se solicitada insulina pós-prandial sem tempo especificado pelo médico, esta será coletada acompanhando o padrão da glicose pós-prandial (2 horas após a refeição).
Recomendamos que seja dada prioridade à monitoração domiciliar freqüente com glicemia capilar em vez da solicitação ocasional dessa em laboratório.

RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL:

INDICAÇÃO:
Glicemia de jejum no início da gravidez igual ou superior a 85 mg/dL
Glicemia de jejum inferior a 85 mg/dL em gestantes com dois ou mais fatores de risco para DM: idade acima de 25 anos, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual, deposição central de gordura, história familiar de DM em primeiro grau, baixa estatura, crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, HAS ou pré eclâmpsia na gravidez atual, antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia e DM gestacional.

REALIZAÇÃO DO EXAME:
Preparo da paciente: não é necessário jejum (embora desestimule-se que seja realizado no estado pós-absortivo)
Tempo: 60 minutos após a ingestão da solução de glicose
Substância administrada e dose: 50 gramas de glicose anidra em solução

INTERPRETAÇÃO:
Normal: glicemia menor ou igual a 139 mg/dL.
OBS: se glicose após sobrecarga igual ou superior a 140 mg/dL está indicado o exame para confirmação (TOTG em gestantes). Este ponto de corte apresenta sensibilidade de 79% e especificidade de 87%, levando em torno de 6% das gestantes à fase de diagnóstico.

PROPOSTA: Incluir as recomendações recentes do consenso sobre diabetes  que  recomenda a glicemia de jejum como alternativa para o rastreamento  de diabetes getacional. Um resultado <85mg/dL é considerado rastreamento negativo, enquanto um resultado >= 85mg/dL é considerado rastreamento positivo e indica a necessidade de um teste diagnóstico. Quando a glicemia for >= 110mg/dL, é importante garantir confirmação diagnóstica imediata, o que pode ser feito repetindo-se a glicemia de jejum ou realizando-se um teste oral de tolerância com 75g de glicose. No primeiro caso, outro valor da glicemia e jejum superior a 110mg/dL, assegurado o jejum mínimo de oito horas, define o diagnóstico de diabetes gestacional. Nos demais casos de rastreamento positivo, o procedimento diagnóstico sugerido tanto pela OMS como  pela ADA é o teste de tolerância à glicose com 75g e glicose em 2h.  Alternativamente  o  teste, tradicionalmente empregado, com 100g de sobrecarga de glicose em 3h pde ser empregado.

TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE EM GESTANTE:

INDICAÇÃO:
Confirmação de Diabetes mellitus gestacional quando glicemia de jejum >=85mg/dL  ou glicemia pós rastreamento com 50g de glicose for maior ou igual a 140 mg/dL.

REALIZAÇÃO DO EXAME:
Preparo da paciente: jejum de 8 horas
Tempos: jejum, 60, 120 e 180 minutos
Substância administrada e dose: 100 gramas de glicose anidra em solução

INTERPRETAÇÃO:
Tempos Valores Normais
Basal 95 mg/dL
60 minutos 180 mg/dL
120 minutos 155 mg/dL
180 minutos 140 mg/dL

Diagnóstico de DM Gestacional : 2 ou mais valores acima dos normais.

PROPOSTA: Incluir as recomendações recentes do consenso sobre diabetes onde consta que tanto a OMS como a ADA recomendam o teste com sobrecarga oral de 75 de glicose como procedimento diagnóstico preferencial na confirmação do diabetes gestacional. Os tempos para a coleta preconizados são os mesmos utilizados fora da gestação. Para o diagnóstico de diabetes gestacional, a OMS preconiza os seguintes pontos de corte:

- glicemia  basal >=126mg/dL e/ou
- glicemia no tempo 2h >=140mg/dL

Já o Grupo e Estudo em Diabetes e Gravidez mantém a adoção para o diagnóstico do diabetes gestacional, dos pontos de corte de 110mg/dL para a glicemia basal e 140mg/dL para a glicemia no tempo 2 horas, segundo o fluxograma abaixo:



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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Consenso brasileiro sobre diabetes. Diagnóstico e classificação do diabetes mellitus e tratamento do diabetes mellitus tipo 2. Recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes. Maio 2000. www.diabetes.org.br.

The Expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. 1997. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care, 20: 1183-97.

The Expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. 2001. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, suppl 1: 5-20.

Position Statement: Gestacional diabetes mellitus. 2000. Diabetes Care, 23 (suppl. 1): 77-9.

Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, et al. 2002. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin chem, 48:436-72.

Schmidt MI, Reichelt A et al. 1999. Consenso sobre diabetes gestacional e diabetes pré-gestacional. Arq Bras Endocrinol Metab, 43: 14-20.

Sullivan BA, Henderson ST, Davis JM. 1998. Gestational diabetes. J Am Pharm Assoc, 38: 364-71.

World Health Organization: Diabetes melitus. Report of a WHO study group. Geneva, Worlf Health Org, 1985
(Tech Rep Ser, nº 727).

Sociedade Brasileira de Diabetes: Atualização Brasileira sobre Diabetes. Diabetes Gestcional. Rio de Janeiro 2005.

Metzger BE et al. Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestacional Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998;21(suppl.2):B161-7.

American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. Gestacional Diabetes.
Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S88-90.

 

 

 



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